Aktuelle Entwicklungen in der Schlaganfallbehandlung

Lissabon (pts002/17.06.2018/09:00) Schlaganfall hat epidemische Ausmaße erreicht: Europa verzeichnet jährlich um die 600.000 Neuerkrankungen pro Jahr. "Dank großer Fortschritte bei Prävention, Therapie und Rehabilitation sinken zwar die Sterberaten seit zwei Jahrzehnten. Es muss uns aber noch besser gelingen, bleibende Behinderungen nach einem Schlaganfall oder Schlaganfälle insgesamt zu verhindern. Dazu tragen die neueste Forschungsergebnisse wesentlich bei", sagte Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas (Graz) beim 4. Kongress der European Academy of Neurology (EAN) in Lissabon.

Eine aktuelle Studie (Amarenco et al) unterstreicht etwa die Bedeutung der Sekundärprävention, um wiederkehrende Schlaganfälle zu verhindern. Sie führt vor Augen, wie hoch das Risiko ist, nach einem kleinen ischämischen Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) erneut einen Schlaganfall zu erleiden. Dafür wurden Daten von rund 3.800 Patientinnen und Patienten bei einem Fünf-Jahres-Follow-up herangezogen. Bei fast 13 Prozent der Patienten, das sind 469 Personen, traten innerhalb von fünf Jahren entweder ein Schlaganfall oder ein akutes Koronarsyndrom auf oder sie waren aufgrund eines Herzkreislaufproblems verstorben. "345 Patienten hatten im Untersuchungszeitraum Schlaganfälle, davon 196 allein im ersten Jahr und 149 in den restlichen vier Jahren", so der President elect der EAN, Prof. Fazekas.

Duale Plättchentherapie mit Clopidogrel und Aspirin

Es wird daher intensiv nach Methoden gesucht, um diese besonders gefährdete Personengruppe vor weiteren Schlaganfällen zu schützen. Eine aktuelle Studie (Johnston et al) konnte nachweisen, dass sich als Präventionsmaßnahme eine kombinierte Gabe des Thrombozyten-Aggregationshemmers Clopidogrel mit Aspirin eignet. "Die Kombination war erfolgreicher als Aspirin allein, doch es steigt damit auch die Gefahr für große Blutungen. Die Anwendung dieser dualen Therapie, die gegen die Verklumpung von Blutplättchen wirkt, ist jedoch im Einzelfall sicher sinnvoll und gerechtfertigt", so Prof. Fazekas.

Für die Studie waren fast 4.900 Patientinnen und Patienten 90 Tage lang begleitet worden, die nach einem kleinen ischämischen Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke entweder Clopidogrel und Aspirin oder nur Aspirin und Placebo enthalten hatten. Ischämischer Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod infolge eines ischämisch-vaskulären Problems kamen in der ersten Gruppe bei nur fünf Prozent im Untersuchungszeitraum vor. Das waren 121 von 2.432 Patienten. In der Kontrollgruppe (Aspirin und Placebo) waren 6,5 Prozent von großen ischämischen Ereignissen betroffen, konkret 160 von 2.449 Patienten. Größere Blutungen wurden bei 23 Patienten der Clopidogrel-Aspirin-Gruppe verzeichnet, in der Aspirin-Placebo-Gruppe waren es nur zehn.

Schlaganfall aufgrund von Embolie: Rivaroxaban erhöht Blutungsrisiko

Weniger Hinweise für einen Nutzen brachte das Ergebnis einer Untersuchung (Hart et al) zur Prävention von embolischen Schlaganfällen ungeklärter Ursache: Der oral verabreichte Faktor Xa-Hemmer Rivaroxaban, ein "Blutverdünnungsmittel", ist nicht, wie erhofft, Aspirin überlegen. Er erhöht im Gegenteil sogar das Risiko für Blutungen. "Das ist bedauerlich, denn wir bräuchten dringend Möglichkeiten, um Schlaganfällen dieser Art vorzubeugen", so Prof. Fazekas. Ein Fünftel aller Hirninfarkte entstehen durch Embolien. Überlebende haben ein hohes Risiko, erneut einen Hirnschlag aufgrund eines angeschwemmten Blutgerinnsels zu erleiden.

"Bevor wir also eine Antikoagulanzientherapie einleiten, sind wir besonders gefordert sorgfältig abzuklären, ob eine Kardioembolie vorliegt", so der Experte. Für die Studie wurden mehr als 7.000 Schlaganfallpatienten über durchschnittlich elf Monate mit Rivaroxaban (Tagesdosis 15mg) oder Aspirin (Tagesdosis 100mg) behandelt. In beiden Gruppen kam es nahezu zu gleich vielen Schlaganfällen (158 in der Rivaroxaban-Gruppe, 156 in der Aspirin-Gruppe). Größere Blutungen erlitten in der Rivaroxaban-Gruppe aber mit 62 Patienten fast dreimal so viele wie in der Aspirin-Gruppe, wo 23 Patienten von Blutungen betroffen waren.

Thrombolyse hilft auch nach 4,5 Stunden

Auch aus dem Bereich der Akutbehandlung wurden beim 4. EAN-Kongress Neuigkeiten diskutiert: Die aktuelle WAKE UP-Studie (Thomalla et al) liefert relevante Hinweise, wie eine intravenöse Thrombolyse auch dann wirksam eingesetzt werden kann, wenn der Zeitpukt des Schlaganfalls nicht genau bekannt ist. "Wenn es nach den europäischen Behandlungsrichtlinien geht, ist intravenöse Thrombolyse nur dann sinnvoll, wenn sie binnen 4,5 Stunden nach dem Schlaganfall angewendet wird. Das bedeutet, dass wir genau den Zeitpunkt kennen müssen, zu dem der Schlaganfall eingetreten ist, was aber leider in 14 bis 27 Prozent der Schlaganfälle nicht zutrifft. Meist ist das so, wenn erst nach dem Aufwachen der betroffenen Person die Symptome bemerkt werden. Jetzt gibt es aber Hinweise, wie sich mithilfe von MRT jene Patienten identifizieren lassen, die von einer Thrombolyse profitieren können, auch wenn wir den genauen Zeitpunkt des Schlaganfalls nicht kennen", so Prof. Fazekas, der an der Studie beteiligt war. Für die Untersuchung wurden rund 500 Patientinnen und Patienten verglichen, bei denen der genaue Zeitpunkt des Schlaganfalls unklar war.

Die Anzeichen einer rezenten ischämischen Läsion waren nur im diffusionsgewichteten MRT nachweisen, während die FLAIR-Bildgebung einen negativen Befund erbrachte. Dies bedeutet, dass der Schlaganfall noch nicht lange - möglicherweise nicht mehr als 4,5 Stunden - zurückliegt. Die Hälfte der Probanden erhielt eine intravenöse Alteplase, die andere Placebo. Nach 90 Tagen zeigten 53,3 Prozent der Alteplase-Gruppe ein positives Behandlungsergebnis, bei der Placebogruppe waren es nur 41,8 Prozent. Die Menschen, die eine Thrombolyse erhalten hatten, wiesen zudem weniger funktionelle Beeinträchtigungen auf jene in der Placebo-Gruppe. Auf einer Skala von 0 (keine Symptome) bis 6 (Tod) rangierte die Thrombolyse-Gruppe durchschnittlich bei 1, die Placebogruppe bei 2. In der Thrombolyse-Gruppe gab es häufiger Todesfälle (zehn versus zwei verstorbene Patienten). Es kam zu mehr intrakranialen Blutungen (2 versus 0,4 Prozent) als in der Placebogruppe, was aber die positiven Effekte der Thrombolyse nicht überwiegen konnte.

Quellen: 4th EAN Congress Lisbon 2018 Symposium, Workshop "Imaging selection of stroke patients for specific treatment interventions" (Vorsitz: Christian Enzinger, Graz, Österreich) mit Beiträgen von Jean-Claude Baron, Paris, Frankreich ("Concept: how to identify 'salvageable' brain tissue"), Christian Enzinger, Graz, Österreich, Austria ("Morphologic criteria and perfusion") und Marc Ribó, Barcelona, Spanien ("Vessel occlusion and collaterals"); P. Amarenco et al, Five-Year Risk of Stroke after TIA or Minor Ischemic Stroke, New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1800410; R.G. Hart et al, Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source, New England Journal of Medicine, May 16, 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1802686; S. C. Johnston et al, Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA, New England Journal of Medicine, May 16, 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1800410; G. Thomalla et al, MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset, New England Journal of Medicine, May 16, 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1804355

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