Koma-Forschung: Bewusstseinszustände nach schweren Hirnverletzungen sicher beurteilen und verbessern

Lissabon (pts016/18.06.2018/09:10) Immer mehr Menschen überleben das Koma nach einer schweren Hirnverletzung und öffnen die Augen. Doch daraus den Grad des Bewusstseins abzuleiten ist sehr diffizil. "Störungen des Bewusstseins nach einer Hirnverletzung richtig einzuschätzen ist sehr herausfordernd für Neurologen. Bei unseren Entscheidungen geht es oft um Leben und Tod, sie müssen daher unbedingt wissenschaftlich nachvollziehbar sein", betonte der Neurologe Prof. Steven Laureys, Leiter der Coma Science Group an der Universität Lüttich, beim 4. Kongress der European Academy of Neurology (EAN) in Lissabon.

Schnelle Einschätzung mit der SECONDs-Skala

Störungen des Bewusstseinszustandes aufgrund von Hirnverletzungen sind sehr komplexe Syndrome. Für eine zuverlässige Beurteilung bedarf es einer Messmethode, die wiederholbar und standardisiert sein muss. Für Koma-Patienten hat sich die "Glasgow Coma Scale" etabliert, diese erfasst jedoch nicht alle Bewusstseinszustände. "Wir brauchen einfache Skalen, die für jeden Patienten geeignet sind und bei der Behandlungsentscheidung helfen können", so Prof. Laureys.

Die Neurologie- und verhaltensbasierte Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) ist gegenwärtig der Goldstandard, um einzuschätzen, in welchem Ausmaß das Bewusstsein eines Patienten beeinträchtigt oder vorhanden ist - ob er etwa in einem Zustand "reaktionsloser Wachheit" (früher auch als "vegetativer Status" bezeichnet) oder einem "minimal bewusstem" Stadium ist. Mit einer umfangreichen Reihe von Untersuchungen wird unter anderem überprüft, ob Patienten auf Aufforderungen oder Schmerzreize reagieren, Aufmerksamkeit oder Schreckreflexe zeigen oder sogar verbal reagieren können.

"Dieses Beurteilungsverfahren braucht allerdings viel Zeit und ist nicht immer durchführbar. Wir haben daher für Patienten mit schweren Hirnverletzungen die SECONDs-Skala entwickelt und in einer Studie getestet. Diese konzentriert sich auf die fünf häufigsten Kriterien, mit denen sich mit 99-prozentiger Sicherheit erkennen lässt, ob ein Patient bei Bewusstsein ist", sagt Prof. Laureys. Vor allem, wenn die Zeit drängt, erweise sich die SECONDs-Skala als brauchbares Instrument.

Bewusstseinszustände fluktuieren - mehrmalige Untersuchungen notwendig

Wichtig ist zudem, Patienten mehrmals zu beurteilen, da ihr Bewusstseinszustand Schwankungen unterworfen sein kann. "Im Rahmen einer Studie haben wir Patienten mit schweren Hirnverletzungen vier Mal an einem Tag mit den CRS-Scores untersucht. Es zeigte sich, dass ihr Bewusstseinszustand im Laufe des Tages sehr unterschiedlich sein kann. Das stützt die Empfehlung, Patienten mehrmalig innerhalb eines kurzen Zeitraumes zu testen, um zu einer zuverlässigen Diagnose zu kommen." Künftige Studien mit einer größeren Zahl an Patienten sollten sich darauf konzentrieren, diese Schwankungen besser zu charakterisieren.

Hightech-Untersuchung des Bewusstseinszustands

Mit der Magnetresonanz-Tomographie (MRT) steht heute fast allen großen europäischen Krankenhäusern ein sehr gutes, wenn auch teures Hightech-Instrument zur Untersuchung von Bewusstseinszuständen zur Verfügung. Das bildgebende Diagnoseverfahren wird zudem beständig weiterentwickelt. "Wir konnten in einer Studie zeigen, dass die Diffusions-Tensor-Bildgebung hilft, Unsicherheiten in der Diagnose des Bewusstseinszustandes zu beseitigen", berichtet Dr. Laureys. Die Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI, Diffusion Tensor Imaging) ist ein bildgebendes Verfahren, das mithilfe von MRT die Bewegung und auch die Richtungsabhängigkeit der Diffusion von Wassermolekülen in Körpergewebe beziehungsweise im Gehirn erfasst und räumlich aufgelöst darstellt.

"Wir stehen allerdings vor der Herausforderung, dass die Hightech-Methoden sowie die neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse auch die klinische Praxis überall in Europa erreichen", erklärte Prof. Laureys.

tDCS kann Bewusstseinszustand verbessern

Der Experte ist überzeugt, dass Patienten, die aufgrund von Verletzungen oder neurologischen Erkrankungen an Störungen des Bewusstseinszustands leiden, in Zukunft von neuen therapeutischen Optionen profitieren können. Eine neue Behandlungsmethode erwies sich beispielsweise in einer kontrollierten klinischen Studie als vielversprechend: "Die transkranielle Gleichstromstimulation tDCS ist ein wichtiges nicht-invasives Instrument für die gesamte Neurologie und Neuropsychiatrie", sagt Prof. Laureys.

"Wir haben gezeigt, dass eine zwanzigminütige Behandlung mit tDCS helfen kann, den Bewusstseinszustand von Patienten mit Hirnverletzungen zu verbessern. Eine Wiederholung der Stimulation über fünf Tage hinweg führt zu längeren Verbesserungen des Bewusstseinszustands, die bis zu eine Woche nach Behandlungsende andauern", so der Experte. "Wir dürfen den Familien der Betroffenen allerdings keine falsche Hoffnung machen, damit ein neues Wundermittel zu haben. Andererseits ist es auch ein historischer Irrtum zu glauben, es gäbe nichts, was wir für diese Patienten tun könnten."

Mehr Forschung notwendig

Einer von drei Europäern ist in seinem Leben von einer Erkrankung oder Verletzung des Gehirns betroffen. Schädel-Hirn-Traumata sind die häufigste Todesursache von Menschen unter 45 Jahren und insbesondere bei jungen Erwachsenen der Hauptgrund für schwere Behinderungen. "Wir sprechen hier von einer Million Patienten in Europa, die aufgrund von Hirnverletzungen im Krankenhaus landen. Davon sterben 75.000. Es ist daher wichtig, der Forschung in diesem Bereich mehr Aufmerksamkeit zu schenken", sagt Prof. Laureys.

Verglichen mit den großen neurologischen Erkrankungen ist das Forschungsfeld der Hirnschädigung und des Komas jedoch sehr klein. Das wirke sich auch negativ auf die Anstrengungen der Medizintechnik-Industrie aus. Ihr Wille, viel Geld in die Entwicklung neuer Behandlungsmethoden zu investieren, sei enden wollend. Außerdem musste die Forschung in den letzten Jahren eine Reihe von Rückschlägen einstecken, so Prof. Laureys: "Prozesse, die man im Tiermodell zu verstehen glaubte, ließen sich dann doch nicht auf den Menschen umlegen. Die Industrie ist daher im Moment nur sehr wenig in diesem wichtigen Forschungsgebiet aktiv."

Quellen: Abstracts 4th EAN Congress Lisbon 2018: EPR3152 A. Thibaut, G. Martens, S. Laureys et al: Stimulation of the frontoparietal network using tDCS in patients with disorders of consciousness: A double blind sham controlled randomized clinical trial; EPO3044 C. Chatelle, A. Thibaut, S. Laureys et al: Fluctuation in behavioral responsiveness in severely brain-injured patients. EPR1158 C. Aubinet, C. Chatelle, S. Laureys: Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders (SECONDs): A new tool to assess consciousness in severely brain-injured patients; L Velly, V Perlbarg, S Laurey et al: Use of brain diffusion tensor imaging for the prediction of long-term neurological outcomes in patients after cardiac arrest: a multicentre, international, prospective, observational, cohort study. Lancet Neurol. 2018 Apr;17(4):317-326.

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