Herzinfarkt-Prävention: Mythen, Fakten, Risiken

Verblasster Mythos: Vorsorgen mit Aspirin, Vitaminen und Omega-3-Fettsäuren bringt nichts

Innsbruck (pts029/07.03.2019/14:00) 21. Innsbrucker Kardiologiekongress diskutiert Herzhaftes zu Primär- und Sekundärprävention. Herz-Kreislauf-Erkrankungen führen seit Jahrzehnten die Statistik der Todesfälle an. Auch in Tirol waren sie 2017 für 39 % der insgesamt 5.930 Todesfälle verantwortlich. Rund 10 % davon gingen auf das Konto "Herzinfarkt".

Österreich beklagte 2017 83.270 Todesfälle, 40 % davon aufgrund von "Herz-Kreislaufproblemen" und 6 % (4.784) davon entfallen auf "Herzinfarkt". Die Zahlen bleiben seit Jahren stabil. Bestärkt durch neue Studien sehen Kardiologen daher in der weiteren Anpassung der Prävention an neueste wissenschaftliche Erkenntnisse die Chance, die Herzinfarktzahlen weiter zu senken. Der 21. Innsbrucker Kardiologiekongress, Österreichs größter Fachkongress mit rund 1000 Teilnehmern, widmete daher vom 7. bis 9. März einen Schwerpunkt der Primär- und Sekundärprävention.

"Fakten und Mythen" der Prävention waren auch Thema des Pressegesprächs, an dem Primaria Univ. Prof. Dr. Andrea Podczeck-Schweighofer, Präsidentin der Österr. Kardiologischen Gesellschaft, Univ. Prof. Dr. Günter Weiss, Direktor der Univ.-Klinik für Innere Medizin II und Interim. Direktor der Univ.-Klinik für Innere Medizin III, Innsbruck, Univ. Prof. Dr. Guy Friedrich, Univ.-Klinik für Innere Medizin III, Innsbruck, Prof. Dr. rer. Nat. Dietmar Trenk, Leiter Klinische Pharmakologie, Universitäts-Herzzentrum Freiburg, Univ. Prof. Dr. Gert Mayer, Direktor Univ.-Klinik für Innere Medizin IV, Innsbruck, Univ. Prof. Dr. Christoph Saely, Innere Medizin 1, Landeskrankenhaus Feldkirch, Prim. Univ. Prof. Dr. Monika Lechleitner, Ärztl. Direktorin Landeskrankenhaus Hochzirl sowie Priv.-Doz. Dr. Christoph Johannes Brenner, REHA-Zentrum Münster, teilnahmen.

Aus für den Mythos: "Aspirin (ASS) für alle" verhindert Herzinfarkt!

Es war so einfach: Täglich eine Tablette Aspirin und schon braucht man sich weder vor Herzinfarkt, Schlaganfall noch vor Krebs zu fürchten! Millionen Amerikaner, unter ihnen so prominente Namen wie Regisseurlegende Steven Spielberg und der ehemalige Vizepräsident Al Gore, nehmen deshalb täglich ihr Aspirin, um gegen Herzinfarkt-, Schlaganfall und Krebsrisiko vorzubeugen. Und auch hierzulande stieg zuletzt die Zahl der Anhänger vor allem unter Diabetikern und Patienten mit Bluthochdruck oder metabolischem Syndrom.

Tatsächlich ist die Behandlung mit dem Plättchenhemmer Acetylsalicylsäure (ASS) oder ähnlichen Wirkstoffen ein wichtiger Baustein für die Prävention und das Management von atherothrombotischen vaskulären Ereignissen. ASS kann die Gerinnselbildung und damit das Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall vermindern, aber es erhöht gleichzeitig das Blutungsrisiko des Patienten. Überwiegt der Nutzen das Risiko?

"Leider nein", sagt Prof. Dr. Dietmar Trenk, Leiter der Klinischen Pharmakologie am Universitäts-Herzzentrum Freiburg. "Die tägliche Tablette Aspirin bringt nichts für gesunde Menschen, auch dann nicht, wenn sie erhöhtes Herzinfarkt-Risiko haben." Sie wirkt im übrigen auch nicht gegen das Krebsrisiko.

Trenk beruft sich auf drei große, im letzten Jahr abgeschlossene Studien, die mit diesem Mythos endgültig aufräumen. Das Risiko, Blutungen zu erleiden, ist dabei deutlich höher als der Nutzen, einen Herzinfarkt zu verhindern. "Das geschätzte jährliche Risiko für vaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfälle, oder Sterblichkeit war mit 1 % in den Studien deutlich niedriger als erwartet. Der Nutzen der Behandlung mit ASS in niedriger Dosierung (100 mg/Tag) war deshalb gering, und wurde durch vermehrte Blutungsereignisse erkauft", sagt Trenk. Allerdings nach Herzinfarkt Aspirin ein Leben lang!

Anders allerdings bei Menschen, die schon einen Herzinfarkt hatten: In der Sekundärprävention empfehlen die Leitlinien der Fachgesellschaften die lebenslange Behandlung mit ASS. Das Risiko für einen weiteren Herzinfarkt oder Schlaganfall lässt sich damit um 2.5 % verringern. Hier überwiegt also der Nutzen für den Patienten das um etwa 0.4 % erhöhte Risiko für extrakranielle Blutungen eindeutig.

Ebenfalls verblasst: Der Mythos, dass Vitamine und Omega-3-Fettsäuren Herzinfarkt verhindern

Weil die Vitamine C, E und D entzündungshemmend wirken, hoffte man, damit auch Herzinfarkt und koronare Herzerkrankungen zu verhindern. "Leider negativ", sagt Univ. Prof. Dr. Christoph Säly, Innere Medizin 1, Feldkirch. "Die Vitamine C, E und D bringen diesbezüglich nichts. Hohe Vitamin E-Gaben steigern möglicherweise sogar die Sterblichkeit."

Ähnlich enttäuschend auch das Ergebnis mehrerer Studien, die die kardiologische Wirkung von Omega-3-Fettsäuren untersuchten. In Hinblick auf Herzinfarkt-Prophylaxe zeigte ein Gramm Omega-3-Fettsäuren pro Tag keine Wirkung.

Lediglich nach einem Herzinfarkt konnte das neuerliche Risiko mit einer speziellen, hochkonzentrierten Omega-3-Fettsäure-Arznei um 25 % gesenkt werden. "Aber da sind wir schon weit weg von Nahrungsergänzung", sagt Säly.

Weil Nahrungsergänzungsmittel in Bezug auf kardiovaskuläre Ereignisse entweder überhaupt keine oder keine gesicherte Wirkung haben, empfehlen die aktuellen ESC-Leitlinien, darauf zu verzichten und sich gesund zu ernähren.

Bewegung ist nicht immer gesund!

Regelmäßige körperliche Betätigung hat sich als echtes Super-Medikament erwiesen - auch in der Prävention gegen koronare Herzerkrankungen. Mit einem derartig effektiven Mittel sollte jedoch entsprechend vorsichtig und gezielt umgegangen werden. Wichtig ist vor allem die richtige Dosierung. Ärzte warnen daher vor übertriebenem sportlichen Ehrgeiz. Eine neue Studie gibt Hinweise darauf, dass beispielsweise Marathonläufer, die nicht austrainiert sind, ihr Herz mit dieser Höchstleistung schädigen können. In jedem Fall schädlich ist sportliche Leistung, wenn der Körper durch eine Infektion geschwächt ist.

Wer richtig vorsorgt, kann Herzinfarkt-Risiko um 65 % senken

Richtige Vorsorge ist meist nicht einfach. Sie bedarf in den meisten Fällen einer deutlichen Veränderung des Lebensstils. Wer allerdings nicht raucht, seine Cholesterinwerte und seinen Blutdruck "im Griff" hat, Übergewicht vermeidet, weil er sich gesund ernährt und sich regelmäßig - mindestens 150 Minuten pro Woche - bewegt sowie Stress so gut wie möglich ausschaltet, hat gute Chancen, keinen Herzinfarkt zu bekommen! Primaria Univ. Prof. Dr. Andrea Podczeck-Schweighofer, Präsidentin der Österr. Kardiologischen Gesellschaft sieht in einer konsequenten Primärprävention die Möglichkeit, bis zu 65 Prozent der koronaren Herzerkrankungen zu verhindern.

Eine soeben erschienene Studie untersuchte an 1,5 Millionen amerikanischen Herzinfarkt-PatientInnen zwischen 18 und 59 Jahren, wie häufig Risikofaktoren zur Zeit des Herzinfarktes nachweisbar waren. 58 % der Männer und 52 % der Frauen wiesen einen zu hohen Cholesterinwert auf, 57 bzw. 61 % zu hohen Blutdruck und 54 % der Männer und 50 % der Frauen waren Raucher. 25 % der Männer und 34 % der Frauen waren Diabetiker 15 % bzw. 23 % fettleibig und 6 % bzw. 5 % waren Drogen- oder alkoholabhängig. Insgesamt wurde bei 9 von 10 PatientInnen (92 %) zumindest ein Risikofaktor nachgewiesen. Die restlichen 8 % Infarkte dürften entweder genetisch bedingt oder vom Risikofaktor Stress beeinflusst sein.

Univ. Prof. Dr. Guy Friedrich von der Innsbrucker Universitätsklinik für Kardiologie sieht darin eine Bestätigung, das Augenmerk in Zukunft verstärkt auf die Primärprävention zu lenken. "Jeder hat die Chance, sein Herzinfarkt-Risiko pro Risikofaktor zwischen 10 und 25 Prozent zu senken," sagt Friedrich. Während hierzulande das Rauchen als bedeutendster Risikofaktor gilt, nennt eine norwegische Studie (Tromsö Untersuchungen) die Senkung des Cholesterins als wesentlichsten Faktor des koronaren Risikos.

Wer also gegen Herzinfarkt vorsorgen will, kann das effizient tun. Alles beginnt mit einer Analyse beim Hausarzt:
1. Bin ich ein Risikopatient und brauche ich damit mehr Schutz?
2. Wenn ich einen Risikofaktor habe, was soll ich dagegen unternehmen in Bezug auf meinen Lebensstil?
3. Brauche ich Medikamente, um die Risikofaktoren zu behandeln?

Wer schon einen Herzinfarkt hatte, kann davon ausgehen, dass er mit hoher Wahrscheinlichkeit wieder betroffen sein wird, wenn nicht vorgesorgt wird. Mit richtiger Sekundärprävention lässt sich das Risiko eines neuerlichen Infarktes allerdings um 75 % senken. Die Voraussetzung dafür ist eine intensive medikamentöse Behandlung und eine hohe Therapietreue.

Neue Blutdruck-Leitlinien empfehlen Therapie ab 140/90

Die europäischen Gesellschaften für Kardiologie und Hypertensiologie haben 2018 eine neu überarbeitete Version der Leitlinien zum Vorgehen bei arterieller Hypertonie herausgegeben. Diese weisen im Vergleich zur Version aus dem Jahr 2013 doch einige wesentliche Änderungen auf. "Im Gegensatz zu den amerikanischen Leitlinien wird noch immer in der Diagnostik auf die Ordinationsblutdruckmessung zurückgegriffen, allerdings müssen die Messungen wiederholt durchgeführt werden und Heimblutdruckmessverfahren werden als eine gleichwertige Alternative gesehen", sagt Univ. Prof. Dr. Gert Mayer, Direktor Univ.-Klinik für Innere Medizin IV, Innsbruck.

Als normal gelten Blutdruckwerte bis 139/89. Eine Therapie sollte ab 140/90 eingeleitet werden. Wobei für Menschen unter 65 Jahren der Zielwert des systolischen Blutdrucks bei 120-129 liegt und der diastolische Druck bei <80 mmHg. HochrisikopatientInnen wird bereits ab Blutdruckwerten 130-139/85-89 eine medikamentöse Therapie empfohlen.

Wie hoch ist der gesunde Cholesterinwert?

Im Visier steht beim Fettstoffwechsel der sogenannte LDL-Wert (Low Density Lipoprotein). Die Leitlinien sehen Normalwerte von 130 bis 150 in der Primärprävention vor. Nach einem Herzinfarkt darf der LDL-Wert nur mehr 70 erreichen.

Abnehmen senkt das Infarktrisiko

Übergewicht und Adipositas gehören zu den Hauptrisikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, auch weil das Risiko für Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Typ 2 Diabetes erhöht ist. Ernährungsumstellung und mehr Bewegung zählen daher zu den Basisbehandlungen von Übergewicht und Adipositas. "Eindrucksvolle Ergebnisse über die Effekte einer Gewichtsreduktion auf das Herz-Kreislauf-Risiko liegen aus Studien über bariatrisch-chirurgische Interventionen vor", berichtet Prim. Univ. Prof. Dr. Monika Lechleitner, Ärztl. Direktorin Landeskrankenhaus Hochzirl. Dabei folgt unmittelbar auf die deutliche Gewichtsreduktion eine signifikante Verringerung des Risikos für Herzinfarkt, Schlaganfall und Mortalität.

"Nun bestätigen Studien auch, dass Abnehmen mit Medikamenten - wie dem Lipasehemmer Orlistat oder dem neuen GLP-1 Analogon Liraglutide - günstige kardiovaskuläre Effekte bei Typ 2 Diabetikern hat", sagt Lechleitner. Ähnlich vorteilhafte Effekte für übergewichtige Patienten mit Typ 2 Diabetes zeigen auch die SGLT-2 Inhibitoren und die Kombination Naltrexon/Bupropion. Bei Letzeren ist allerdings kritisch, dass längere Studien über die kardiovaskuläre Sicherheit fehlen.

Sekundärprophylaxe: "Polypillen" erhöhen Compliance

Eine Tablette für alle Risikofaktoren? Was können"Polypillen" und wie sinnvoll sind sie? Durch eine intensive medikamentöse Sekundärprophylaxe kann nach einem akuten Herzinfarkt das Risiko für ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis um bis zu 75 % reduziert werden. "Um dieses Ergebnis zu erreichen, müssen Patientinnen und Patienten allerdings eine sehr hohe Therapietreue einhalten", sagt Priv.-Doz. Dr. Christoph Johannes Brenner, REHA-Zentrum Münster.

"Die Einnahmetreue sinkt dabei mit der Anzahl der einzunehmenden Tabletten und der Krankheitsdauer. Unter anderem durch Kombinationstabletten, die mehrere Wirkstoffe enthalten (sogenannte "Polypillen") kann das Einnahmeschema für Patienten vereinfacht und die langfristige Therapietreue deutlich gesteigert werden", resümiert Brenner.

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