Kostenexplosion durch eine "effiziente" Schmerztherapie?

Wien (pts021/25.06.2003/12:37) Das Österreichische Gesundheitssystem gibt jährlich rund 15 Mio. Euro für die Therapie mit starken und stärksten Schmerzmitteln aus. Diese Kosten sind vor allem seit der Einführung der Schmerzpflaster überproportional angestiegen (> 500 %). Hier liegt für den Kostenträger ein enormes Einsparungspotenzial brach, das zu einer, immer wieder geforderten, massiven Einsparung bei den Ausgaben für Medikamente, führen könnte.

Ein Poster im Rahmen des letzten Welt-Schmerzkongresses in San Diego zeigt die Ergebnisse einer britischen Arbeitsgruppe zur Verwendung von oralen opioidhaltigen Schmerzmitteln im Vergleich zu transdermalen Systemen. Darin konnte erstmals ein deutliches Einsparungspotenzial aller Ausgaben bei der Anwendung einer oralen Therapie mit einem retardierten Morphin im Vergleich zu einer transdermalen Therapie gezeigt werden.

Rasches und nachhaltiges Schmerzmanagement muss nicht teuer sein

Die Behandlung starker Schmerzen zählt mittlerweile zum Standard einer umfassenden medizinischen Gesamtbetreuung. Limitierende Faktoren wie Kosteneffizienz und Verträglichkeit der therapeutischen Optionen müssen im Sinne der Effektivität und des Patientennutzens genau analysiert werden.
Die zunehmende Verwendung von transdermalen Schmerztherapien veranlasste britische Forscher, die Gesamtkosten einer palliativen Schmerztherapie mit transdermalen Systemen im Vergleich zur oralen Verabreichung unter die Lupe zu nehmen1. Bei den evaluierten Opioiden handelte es sich um ein 12 stündliches Retard-Morphin (in Österreich: Mundidol® retard) und um transdermales Fentanyl (Durogesic®) mit einer Wirkung von 2 bis 3 Tagen.

Umfangreicher Datenpool für die englischen Untersuchungen

Die Autoren der britischen Studie analysierten die Daten von 999 Tumorpatienten bis zum Endstadium aus einem nationalen Register, vom Beginn der Therapie bis zum Tod. Dabei wurden alle stationären und ambulanten pflegerischen und therapiebezogenen Kosten der palliativen Betreuung erfasst. Die Patienten erhielten entweder ein 12 Stunden retardiertes Morphin oder transdermales Fentanyl, sie wurden dabei in 4 Gruppen erfasst. Bezüglich der Daten zu Alter und Tumorprofil gab es keine statistischen Unterschiede:

513 Patienten mit 12 stündlichem Retard-Morphin
271 Patienten mit 12 stündlichem Retard-Morphin + 4 stündlichem Morphin
153 Patienten nur mit transdermalem Fentanyl
49 Patienten mit transdermalem Fentanyl + 4 stündlichem Morphin

Orales, retardiertes Morphin deutlich günstiger

Die Ergebnisse der Studie sind markant: Die durchschnittlichen monatlichen Kosten unter der transdermalen Applikation waren mit 2.067 Pfund deutlich höher als unter der oralen, mit einem retardierten Morphin durchgeführten Therapie mit 528 Pfund.
Als Gründe für die Verteuerung werden neben den höheren Hospizkosten in erster Linie der wesentlich höhere Arzneimittelpreis von transdermalem Fentanyl im Vergleich zu oralem Morphin angegeben, weiters auch die häufig erforderlichen Zusatzmedikationen, wie z.B. Laxantien, Antiemetika u.a.

Bei den realen Ausgaben überlegene Kosten-/Nutzenrelation für orale Schmerztherapie

Zusatzmedikamente wie Antiemetika, Laxantien, Magen- und NSAID-Medikamente wurden unter oralem Regime weit weniger oft verschrieben als unter transdermalem. Besonders interessant zeigt sich das vermehrte Auftreten von Obstipationen unter der Schmerzpflaster-Therapie, da dies aufgrund der allgemeinen Behauptungen doch geringer ausfallen sollte. Die monatlichen Arztbesuche der oral eingestellten Gruppe waren mit 1,44 deutlich seltener als bei der transdermalen Gruppe mit 2,81. Dieser Kostenfaktor setzt sich bei der Beanspruchung einer spezialisierten Krankenschwester nahtlos fort: 0,52 in der oralen Gruppe, 1,01 Besuche bei der transdermalen Therapie.

Dies legt nach Auffassung der Autoren den Schluss nahe, dass bei Patienten im fortgeschrittenen Tumorstadium Schmerzen nicht adäquat behandelt werden. Nicht einmal ein Drittel des Patientenkollektivs erhielt zusätzlich zu den Basismedikationen ein vierstündlich wirksames Morphin, obwohl dies die nationalen Behandlungsrichtlinien empfehlen.

Besonders der rasche Wirkeintritt und die bessere Steuerbarkeit (keine aufwendige Dosistitration) bei oraler Verabreichung ist ein weiteres Argument im Sinne der Schmerzlinderung des Patienten. Transdermale Systeme benötigen dagegen bis zu 12 Stunden bis zum Wirkeintritt, eine zuverlässige Wirksamkeit kann erst nach 24 Stunden erreicht werden.

Der Umgang mit hoch wirksamen "Schmerzpflastern" muss kontrollierter werden

Schmerzpflaster werden von den Patienten aufgrund des "heilenden Pflasterimages" als harmlos angesehen (Wundpflasterimage) und daher oft von den Ärzten auf Patientenwunsch bevorzugt verschrieben. Hier ist seitens aller eine deutlichere Aufklärung über die Risiken der transdermalen Therapie im Vergleich zur oralen gefordert und erforderlich. Es sollte jedem bewusst werden, dass ein transdermales therapeutisches System mit Fentanyl ein Opioid enthält, das bis zu 100 mal stärker ist als Morphin.

Wenn die therapeutischen Möglichkeiten nach dem WHO - Schema ausgeschöpft werden und an erster Stelle orale Medikationen verschrieben werden, so ist mit einer deutlichen Senkung der Kosten in der Schmerztherapie zu rechnen.

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass die im Text genannten Handelsnamen (Mundidol®, Durogesic®) nur von Fachmedien genannt werden dürfen.

1) Ruiz FJ et al, Abstract, World Congress of Pain 2002, San Diego USA

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