"Auch Wachkoma-Patienten haben das Recht auf einen würdigen Tod"

"vorjurlife"-Expertenforum mit dem prominenten Medizinrechtler Wolfgang Putz

München/Wiesbaden/Dresden (pts041/09.09.2009/15:35) Seit 1. September 2009 ist das Gesetz zur Patientenverfügung in Kraft. Auf dem Bundeskongress "vorjurlife" (mehr Infos: http://www.vorjurlife.de) am 27./28.11. in Darmstadt diskutieren führende Experten über die Auswirkungen, die dieses Gesetz zur Folge hat und erarbeiten Lösungen und Abläufe für alle am Prozess der Patientenverfügung (wie auch anderer Vorsorgeverfügungen) beteiligten Parteien. Zu diesen zählen u. a. Patienten/Angehörige/Betreuer, Ärzte/Kliniken, Juristen/Notare, Krankenkassen/Versicherungen, Altenpflegeheime/Hospizeinrichtungen, Politik und Interessensverbände sowie Kirchen. Im Vorfeld des Kongresses erhalten Experten das Wort, die sich seit Jahren mit diesem Thema beschäftigt haben und die sich jetzt aktiv mit Lösungsvorschlägen für eine praktikable Umsetzung des Patientenwillens engagieren. Im "vorjurlife"-Expertenforum steht in dieser Woche Wolfgang Putz Rede und Antwort. Putz ist einer der prominentesten Medizinrechtler Deutschlands. Er ist zudem Lehrbeauftragter für Medizinrecht und Medizinethik an der Ludwig-Maximilians Universität in München. Für sein unbeirrtes Eintreten für die Rechte der Patienten musste er sich schon mehrfach der Überprüfung in einem Strafverfahren stellen, erstmals stand er nun sogar im April dieses Jahres selbst vor Gericht, weil er sich für den würdigen Tod der Wachkoma-Patientin Erika K. eingesetzt hatte. Dieser Fall wird Basis einer mit Spannung erwarteten Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofs zum komplexen Thema Sterbehilfe im Frühjahr 2010 sein. Wolfgang Putz hält am 27.11. auf dem Bundeskongress "vorjurlife" den mit Spannung erwarteten Vortrag "Nichts geht gegen den Willen des Patienten".

Herr Putz, in diesem Jahr sind Sie zu neun Monaten Haft auf Bewährung verurteilt worden, weil Sie der Wachkoma-Patientin Erika K. (Fulda) zu ihrem Recht auf einen würdigen Tod verholfen haben. Jetzt ist das Patientenverfügungsgesetz in Kraft. Erwarten Sie jetzt für sich einen Freispruch vor dem Bundesgerichtshof? Fühlen Sie sich im nach hinein in Ihrem Handeln bestätigt?
Ohne jeden Zweifel wird der Bundesgerichtshof das Urteil des Landgerichts Fulda aufheben und mich freisprechen. Das hat allerdings nichts mit dem neuen Patientenverfügungsgesetz zu tun. Dieses Gesetz hat lediglich die schon seit Jahren gefestigte Rechtsprechung sozusagen "in Paragrafen gegossen". So hat der Bundesgerichtshof die einzigartige Möglichkeit, schon ein halbes Jahr nach dem Inkrafttreten des Patientenverfügungsgesetzes die strafrechtliche Seite höchstrichterlich klarzustellen. Natürlich wird der Sieg vor dem Bundesgerichtshof eine späte Anerkennung für mich sein. Doch darauf kommt es nicht an. Es geht darum, dass wir für die Garantie der Patientenrechte in Deutschland, insbesondere für ein humanes selbstbestimmtes Sterben den wichtigsten Meilenstein schlechthin setzen. Auch Wachkoma-Patienten wie im Fall Erika K. in Fulda haben das Recht auf einen würdigen Tod.

Sie zählen zu den erfahrensten Medizinrechtlern, haben bereits mehr als 250 Mal rechtlich durchgesetzt, dass Menschen in Würde sterben können. Macht das Patientenverfügungsgesetz jetzt das Leben für Patienten, Ärzte und Juristen leichter?
Ohne Zweifel wird die Praxis für alle Beteiligten leichter, weil letzte rechtliche Unsicherheiten beseitigt wurden. Was auch ein solches Gesetz und auch das Urteil des Bundesgerichtshofs im Frühjahr nicht beseitigen können, ist der ungute Fanatismus, mit dem manche Beteiligte anderen ihre Wertvorstellungen aufzwingen wollen und - noch schlimmer - andere zum Leben gegen deren Wertvorstellungen zwingen wollen. Die wichtigste Aussage ergibt sich aus dem Grundgesetz, wonach uns die Freiheit der Selbstbestimmung auch davor schützt, zum Opfer der Menschenwürde-Definition anderer zu werden. Es gibt ein Recht auf Leben und ein Recht auf Sterben aber es gibt keine Pflicht zu leben. Was im Einzelfall der Würde und der Moral des Patienten entspricht, entscheidet nach unserer Rechtsordnung immer nur der Patient für sich selbst. Das steht jetzt endlich im Betreuungsrecht. Leider noch immer nicht im Strafrecht, weswegen die Entscheidung des Bundesgerichtshofs im Fall "Fulda" so wichtig ist. Aber schon jetzt ergibt sich aus der zivilrechtlichen Gesetzeslage, dass nicht strafbar sein kann, was zivilrechtlich geboten ist. Dies und viele andere wichtige Grundsätze für die Praxis des humanen Sterbens in Deutschland erwarten wir uns von der Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofs im Fuldaer Fall.

Mediziner sind verpflichtet, den Patientenwillen zu respektieren. Wo verläuft hierbei die Grenze zur aktiven Sterbehilfe?
Der Arzt darf keinerlei eingreifende Behandlung, sei es durch Stahl, Strahl oder Chemie, gegen den Willen des Patienten vornehmen. Damit macht er sich strafbar. Handelt er also nach dem Willen des Patienten korrekt und unterlässt diese Behandlung, indem er sie entweder nicht beginnt oder beendet, dann handelt er niemals strafbar. Auch nicht dann, wenn zur Beendigung etwa das Ausschalten eines Beatmungsgerätes oder einer Infusionspumpe erforderlich ist. Denn rechtlich zählt nicht der äußere Tatbestand des aktiven Abschaltens. Geboten ist vielmehr die so genannte "normative Betrachtungsweise", nach der eine eingreifende Weiterbehandlung auch durch aktives Tun beendet werden muss, weil die Fortsetzung der Behandlung gegen den Patientenwillen eine strafbare Körperverletzung wäre. Viele Laien und leider auch die Richter des Landgerichts Fulda sehen nicht, dass ein- und derselbe tatbestandliche Vorgang einmal die legale und gebotene Herbeiführung eines würdigen Sterbens nach dem Patientenwillen und ein andermal ein Tötungsdelikt sein kann. Betrachten Sie einzig und allein die Tatsache, dass ein Mensch die Beatmungsmaschine abschaltet und der Patient stirbt, so führt dies eben rechtlich nicht zu einer Bewertung. Die Bewertung ist erst möglich, wenn Sie wissen, ob es der Chefarzt war, der nach dem Willen des Patienten handelte, oder der Erbschleicher, der mit dem Mord am Erbonkel vorzeitig an die Erbschaft gelangen will.

Sehen Sie Schwachstellen im Gesetz und wenn ja, was müsste noch geändert bzw. ergänzt und/oder präzisiert werden?
Der Bundestag hat die einzigartige Chance perfekt genutzt, eine in Jahrzehnten gewachsene und erprobte Praxis sorgfältig ausformuliert in Gesetzesform zu gießen. Leider wird in den Medien fast ausnahmslos die Neuregelung nur einseitig wiedergegeben. Nach § 1901 a BGB haben nämlich mündliche Wünsche des Patienten zu seiner Behandlung und sogar dessen mutmaßlicher Wille, wie er sich nach sorgfältiger Prüfung aus seinen Wertvorstellungen ergibt, die gleiche Bindungswirkung für den Arzt wie eine schriftliche Patientenverfügung. Nachdem ich seit Jahren mit der bestehenden Rechtslage die Patientenrechte am Ende des Lebens wirksam durchsetzen konnte, kann an einem Gesetz, dass genau diese Rechtslage in Paragrafen gegossen hat, nichts mehr verbessert werden. Letzte Unsicherheiten wird die Rechtsprechung beseitigen, die auf der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den Patientenrechten aufbauen und diese auf inzwischen gesetzlicher Basis fortentwickeln wird. Etwas besseres konnte den schwerstkranken Patienten in Deutschland als eine Gruppe mit der schwächsten Lobby gar nicht passieren.

Wie wichtig ist es, dass nicht nur eine Patientenverfügung schriftlich verfasst wird, sondern dass auch ein Bevollmächtigter eingesetzt wird?
Nach der gesetzlichen Neuregelung hat eine Patientenverfügung, die nicht schriftlich verfasst ist, als "Behandlungswünsche des Betreuten" exakt die gleiche rechtliche Wirkung wie eine schriftliche Patientenverfügung. Natürlich sollte man als noch entscheidungsfähiger Mensch für sich selbst möglichst eine schriftliche Patientenverfügung verfassen. Mindestens so wichtig ist aber die Bestimmung eines Vertreters, dem ich anvertraue und zutraue, Lebensende-Entscheidungen für mich zu treffen und diese dann durchzusetzen, wie das Gesetz es gebietet. Dazu ist die Vorsorgevollmacht das geeignete und wirksame Instrument. Damit ist für den Betreuungsfall vorgesorgt und es muss nicht durch das Betreuungsgericht erst ein Verfahren eingeleitet und ein rechtlicher Betreuer bestellt werden. Man sichert so, dass eine Vertrauensperson im Sinne der eigenen Wertvorstellungen ein humanes Sterben durchsetzen kann.

Wie kann einem Patientenwillen, der nur mündlich geäußert wurde, zu seinem Recht verholfen werden?
Der Bevollmächtigte und der Betreuer sind rechtlich in völlig identischer Weise dem Willen, den Vorausverfügungen, den Wünschen zur Betreuung und schließlich dem mutmaßlichen Willen des Patienten verpflichtet. Nach dem Gesetz müssen sie dem sich so ergebenden Patientenwillen Ausdruck und Geltung verschaffen. Sie müssen also gegebenenfalls nicht nur monieren, dass eine Behandlung gegen den Willen des Patienten verstößt. Sie müssen rechtlich durchsetzen, dass diese Behandlung beendet wird. Dabei macht es keinen Unterschied, ob der Wille des Patienten sich aus einer schriftlichen Patientenverfügung ergibt oder durch Zeugen glaubhaft übermittelt wird. Das war bisher nach der Rechtsprechung so und ist auch nunmehr vom Gesetz ausdrücklich gleichgestellt worden. Wie bisher muss das Betreuungsgericht nicht involviert werden, wenn sich vor Ort der Arzt mit dem Vertreter des Patienten über die Therapiezielfestlegung "Zulassen des palliativ begleiteten Sterben" einig ist. Das ist gut so, denn solange kein Streit geschlichtet werden muss sind Entscheidungen über Leben und Tod im Gerichtssaal nicht besser aufgehoben als in der Klinik!

Was muss aus Ihrer Sicht in einer sinnvollen Patientenverfügung stehen?
In einer Patientenverfügung müssen erst die Situationen dargestellt werden, in denen die Verfügung gelten soll. Sinnvoll ist der Zusatz, dass weitere, nicht ausdrücklich erwähnte Situationen im Sinne der Verfügung gelöst werden müssen. Sodann muss eine Darstellung folgen, welche Behandlungen der Patient verbietet, welche er zulässt. Es muss nicht sehr detailliert jede Behandlung erwähnt werden. Das wird unsinnigerweise immer wieder von Ärzten gefordert. Jedoch liefe der Patient damit nur Gefahr, dass er eine später zur Debatte stehende Behandlung nicht exakt trifft und so seinem grundsätzlichen Anliegen nicht Folge geleistet wird. Möglicherweise wird dies mit der häufigen Fehlberatung intendiert. Man sollte tunlichst qualifizierte Vorlagen der Justizministerien von Bund und Ländern benutzen. Andere Texte enthalten oft, ohne dass es der Verbraucher bemerken wird, tendenziell motivierte Weichenstellungen.

Eine sinnvolle Patientenverfügung hat eine ganz einfache Struktur: "In den Situationen x, y, z, ... verbiete ich alle nur lebensverlängernden Behandlungen nicht jedoch eine palliative Begleitung meines zugelassenen Sterbens." Es können dann sinnvollerweise solche Maßnahmen wie künstliche Ernährung oder künstliche Beatmung als Beispiele genannt werden. Beratung ist sinnvoll, aber vor tendenziösen Beratern, die dies geschickt kaschieren, kann nur gewarnt werden. So erklären zum Beispiel die Berater einer bundesweit agierenden Tendenz-Organisation laut Süddeutscher Zeitung etwa: "Wir erklären den Menschen schon, dass sie verhungern und verdursten müssen, wenn sie die Magensonde verbieten." Dass dies medizinisch schlicht falsch ist, wenn eine palliative Versorgung erfolgt, ist heute medizinisches Standardwissen. Es wird an unserer Münchner Ludwig-Maximilians-Universität gelehrt und abgeprüft! Nachdem nun Palliativmedizin bundeseinheitlich in den Lehrkatalog des Medizinstudiums aufgenommen wurde, wird hoffentlich bald Schluss sein mit solcher infamen Angstmache!

Was geschieht, muss geschehen, wenn ein Arzt es ablehnt, den Patientenwillen auch umzusetzen?
Da der Arzt den Behandlungsvertrag grundsätzlich kündigen kann und sogar kündigen muss, wenn er selbst nicht nach dem Willen des Patienten zu handeln bereit ist, wird man den Arzt wechseln. Man kann den Arzt aber sowohl bei den Strafverfolgungsbehörden als auch bei den Ärztekammern anzeigen, damit das Fehlverhalten straf- und standesrechtlich sanktioniert wird. Eine Behandlung gegen den Patientenwillen ist immer eine strafbare Körperverletzung. Das hat das Landgericht Fulda sehr eindeutig zu Lasten der Pflegekräfte festgestellt. Es besteht kein Zweifel, dass dies der Bundesgerichtshof erneut bestätigen wird. Es ist schließlich die Basis des Medizinrechts.

Kann ein Patient gegenüber seiner Krankenkasse sein Recht auf die Durchführung seines Patientenwillens geltend machen?
Die gesetzlichen Krankenkassen schulden dem gesetzlich versicherten Patienten die korrekte ärztliche Behandlung als Naturalleistung. Tatsächlich hat der Patient gegen die Krankenkasse einen klagbaren Rechtsanspruch auf die Behandlung nach seinem Patientenwillen, also auch auf das Zulassen seines gewünschten palliativ begleiteten Sterbens. Die Krankenkasse muss dafür Sorge tragen, dass entsprechende Ärzte zur Verfügung stehen. Einstweiliger Rechtsschutz gegen angemaßte Behandlung, also gegen verbotene Eigenmacht wird selten effektive Hilfe sein. Aber man muss einen Arzt, der rechtswidrig behandeln will, nicht ins Haus lassen. Man kann jeden Patienten verlegen, etwa aus dem Heim nach Hause, wo eine Sterbebegleitung ein sehr bewegender und unvergesslicher letzter Dienst am geliebten Angehörigen sein kann.

Können Ärzte und Kliniken haftbar gemacht werden, wenn sie gegen den Patientenwillen handeln?
Selbstverständlich! Wir haben bereits ein erstes Verfahren gegen ein Pflegeheim durchgeführt. Gegen den Patientenwillen und gegen die ärztliche Anordnung hatte dieses Pflegeheim den Patienten monatelang in seinem leidvollen Zustand zum Leben gezwungen. Dafür haben wir sowohl Schmerzensgeld als auch die entstandenen Lebenshaltungskosten eingeklagt. Da dieser Fall aber im Jahr 2002 spielte und die Rechtsprechung erst ab 2003 resp. 2005 eine klare Linie angenommen hatte, kam dem Pflegeheim damals noch ein so genannter Verbotsirrtum zugute. Deswegen wurde damals noch niemand bestraft und es kam auch noch nicht zu einer zivilrechtlichen Haftung. Das ist in Zukunft nicht mehr denkbar!

Nennen Sie uns bitte einmal die wichtigsten Gründe, warum alle Bundesbürger, auch junge Menschen, eine Patientenverfügung für sich verfassen sollten.
Die Patientenverfügung in Verbindung mit der Bevollmächtigung eine Vertrauensperson ist kein Allheilmittel aber jedenfalls die sicherste Gewähr, dass am eigenen Lebensende ein humanes Sterben nach den eigenen Wertvorstellungen stattfinden kann. Mit der Patientenverfügung schütze ich mich nicht nur selbst vor ungewollter Behandlung sondern erleichtere die schwierigen Entscheidungen meinen Angehörigen und Ärzten! Die Abfassung der Patientenverfügung und die Erteilung der Vollmacht setzen die Befassung mit der eigenen Endlichkeit, Krankheit, Sterben und Tod in Gang und fördern das Gespräch mit den Angehörigen, insbesondere den Vertrauenspersonen, die man bevollmächtigt. Das ist fast die wichtigste Funktion der privaten Vorsorge.

Gehört ein Organspendeausweis auch zu den immateriellen Vorsorgeregelungen und wenn ja, ist es sinnvoll, Patientenverfügung und Organspendeausweis in einem Dokument zusammenzufassen?
Immer wieder gibt es das Klischee, dass sich Patientenverfügung und Organspende nicht vertragen. Richtig ist, dass so genannte organprotektive Maßnahmen, etwa eine künstliche Beatmung, wie sie vor einer Organentnahme heute Standard sind, zu einer kurzfristigen Verlängerung des Lebens führen können, niemals aber zu einem Leiden oder einem dauerhaften Koma. Der Patient muss den Gesamthirntod gestorben sein, bevor Organe entnommen werden. Dass er nicht leidet, auch nicht etwa während einer kurzen Lebensverlängerung, garantiert die Palliativmedizin. Soll durch Beendigung einer künstlichen Ernährung oder durch Abschalten einer künstlichen Beatmung das palliativ begleitete Sterben eines Patienten zugelassen werden, dann ist eine Organentnahme ohnehin unmöglich bzw. unüblich.

Der Bundeskongress "vorjurlife" behandelt umfassend den gesamten Themenkomplex "immaterielle Lebensvorsorge" mit dem Schwerpunkt Patientenverfügung. Was erhoffen, was erwarten Sie als wichtigste Ergebnisse dieses Kongresses?
Vor dem Hintergrund, dass die sensibel ausgewogene Rechtslage, wie sie in jahrelanger Rechtsprechung gewachsen ist, nunmehr Gesetzeslage geworden ist, erwarte ich das Ende der Emotionen. Letztlich war die sechsjährige Diskussion um das Gesetz gesellschaftspolitisch wichtiger als das Gesetz selbst! Endlich bröckelte das Tabuthema "Sterben und Tod". Es wurde jahrelang heiß diskutiert aber das Gesetz wurde schließlich nicht mit heißer Nadel gestrickt! Der Bundeskongress "vorjurlife" ist der erste große Kongress in Deutschland nach Inkrafttreten des Patientenverfügungsgesetzes, der diesem wichtigen Thema den angemessenen Raum gibt. Alle Referenten werden mit ihrer hervorragenden Qualifikation und sicher mit der gebotenen Sachlichkeit dazu beitragen, dass der Kongress für alle Teilnehmer ein Gewinn wird!

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Wolfgang Putz
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